Jangan Debat Pake Emosi, Bisa-Bisa Kena Penyakit Yang Ini Hehehehehe

Pendahuluan
Aneurisma serebral (aneurisma otak) adalah kelainan di mana terjadi kelemahan pada dinding pembuluh darah otak, baik pembuluh darah nadi maupun pembuluh darah balik (tunika media dan tunika intima dari arteri maupun vena) yang menyebabkan penggelembungan pembuluh darah otak tersebut secara terlokalisir. 1

Pembuluh darah nadi (arteri) normal memiliki 3 lapisan 2:
1. Tunika intima (lapisan terdalam yang merupakan lapisan endotelial)
2. Tunika media (terdiri dari otot polos)
3. Tunika adventisia (terdiri dari jaringan ikat)

Dinding kantung aneurisma terdiri hanya terdiri dari tunika intima dan tunika adventisia. Sedangkan tunika media berakhir pada daerah pertemuan kantung aneurisma dengan pembuluh darah induk. Tunika intima biasanya normal walau di bawahnya sering terjadi proliferasi sel. Namun, membran elastik di dalam tunika intima, berkurang jumlahnya atau bahkan tidak ada. Sedangkan tunika adventisia pada aneurisma biasanya terinfiltrasi oleh sel-sel radang seperti limfosit dan fagosit. 2

Kantung aneurisma sendiri sering berisi sisa-sisa pembekuan darah (trombotik) dan pembuluh darah induk dari kantung aneurisma seringkali mengalami penumpukan lemak dan pengapuran (aterosklerotik) . 2
Sebenarnya aneurisma dapat terjadi di pembuluh darah mana saja di tubuh kita. Apabila aneurisma terjadi pada pembuluh darah di dada, beberapa gejalanya adalah rasa sakit di dada, batuk yang menetap, dan kesulitan untuk menelan. Pada perokok sering terjadi aneurisma pada pembuluh darah di lutut, yang menimbulkan gejala seperti tertusuk-tusuk di belakang lutut. 1
Apabila aneurisma ini terjadi pada pembuluh darah di dasar tengkorak, gejalanya dapat berupa sakit kepala yang hebat, bersifat berdenyut, dapat disertai atau tidak disertai dengan muntah. Komplikasi dari aneurisma otak dapat menyebabkan terjadinya pecahnya pembuluh darah di otak sehingga terjadi perdarahan subaraknoid, intraserebral, subdural, infark serebri, atau hidrosefalus. 1
Lokasi aneurisma biasanya terjadi pada pembuluh darah nadi (arteri) di dasar otak, yaitu di bagian depan Sirkulus Wilisi (kira-kira 85%) yang memberi suplai darah ke area depan dan tengah otak 1:
1. Arteri serebri anterior dan komunikans anterior (30-35%)
2. Percabangan Arteri karotis interna dan Arteri komunikans posterior (30–35%)
3. Percabangan Arteri serebri media (20%)
4. Arteri vertebro-basilaris (15%)
Aneurisma yang terjadi pada bagian belakang pembuluh darah otak, biasanya disebabkan oleh trauma. 1

Insidensi dan etiologi/penyebab
Umumnya diderita oleh orang dewasa berusia lebih dari 20 tahun dengan persentase 6% di seluruh dunia dan angka kematian lebih dari 50%. Aneurisma menimbulkan gejala setelah umur 40-60 tahun. Wanita dewasa lebih banyak mengalami aneurisma serebral dibandingkan pria dewasa (3: 2). 1,3 Aneurisma dapat juga terjadi pada anak-anak dengan jumlah anak laki-laki sedikit lebih banyak daripada anak perempuan. Pada anak-anak biasa disebabkan oleh kejadian setelah trauma atau jamur. Sedangkan pada dewasa disebabkan oleh proses degeneratif.
Penyebab tersering dari aneurisma serebral 2:
1. Trauma pembuluh darah yang diinduksi oleh kelainan hemodinamika dan degeneratif seperti tekanan darah tinggi.
2. Penumpukan lemak dan pengapuran pembuluh darah (aterosklerosis), terutama pada aneurisma tipe fusiformis.
3. Kelainan pembuluh darah seperti displasia fibromuskular.
4. Keadaan di mana aliran darah sangat tinggi, seperti malformasi arteri vena dan fistula
Penyebab lain yang jarang terjadi antara lain karena trauma, infeksi, obat-obatan, dan tumor (neoplasma primer maupun metastasis).

Klasifikasi
Berdasarkan bentuknya, aneurisma dapat dibedakan menjadi 2:
1. Aneurisma tipe fusiformis (5–9%). Penderita aneurisma ini mengalami kelemahan dinding melingkari pembuluh darah setempat sehingga menyerupai badan botol. Paling sering disebabkan oleh aterosklerosis (penumpukan lemak dalam pembuluh darah
2. Aneurisma tipe sakuler atau aneurisma kantong (90–95%). Pada aneurisma ini, kelemahan hanya pada satu permukaan pembuluh darah sehingga dapat berbentuk seperti kantong dan mempunyai tangkai atau leher. Dari seluruh aneurisma dasar tengkorak, kurang lebih 90% merupakan aneurisma sakuler. Berdasarkan diameternya aneurisma sakuler dapat dibedakan atas:
- Aneurisma sakuler kecil dengan diameter < 15 mm.
- Aneurisma sakuler sedang dengan diameter antara 15- 25 mm.
- Aneurisma sakuler besar dengan diameter > 25-50 mm.
- Aneurisma sakuler raksasa dengan diameter > 50 mm.
Aneurisma Berry adalah aneurisma sakular yang leher dan batangnya menyerupai buah beri.
3. Aneurisma tipe disekting ( < 1% ).

Patofisiologi.
Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot (tunika muskularis) pada arteri. Perubahan elastisitas membran dalam (lamina elastika interna) pada pembuluh nadi (arteri) otak, dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah dan mengurangi daya tahan mereka terhadap perubahan dalam pembuluh darah. Perubahan ini banyak terjadi pada pertemuan pembuluh darah, dimana aliran darah turbulen dan tahanan aliran darah pada dinding arteri paling besar. 2
Aneurisma fusiformis berkembang dari arteri serebri yang berliku yang biasanya berasal dari pembuluh darah vertebro basiler dan diameternya bisa mencapai beberapa sentimeter. Pasien aneurisma fusiformis khas mengalami gejala kompresi saraf otak, tetapi tidak selalu disertai perdarahan subaraknoid. 2
Aneurisma yang disebabkan oleh diseksi terjadi karena adanya nekrosis atau trauma pada arteri. Berbentuk seperti gumpalan darah sepanjang pembuluh darah sehingga lumen (rongga) pembuluh darah membuka, padahal harusnya kolaps (tertutup) secara otomatis. 2
Aneurisma serebral dapat berjumlah lebih dari (multipel) pada 10-30 % kasus. Kira-kira 75 % dari kasus multipel aneurisma tersebut memiliki 2 aneurisma, 15 % memiliki 3 aneurisma, dan 10 % memiliki lebih dari 3 aneurisma. Aneurisma multipel lebih banyak diidap oleh wanita daripada pria, yaitu sekitar 5:1, di mana perbandingan ini akan meningkat menjadi 11:1 pada pasien yang memiliki lebih dari 3 aneurisma. 3
Aneurisma multipel juga berhubungan dengan vaskulopati, seperti penyakit fibromuskuler dan penyakit jaringan ikat yang lain. Aneurisma multipel dapat terjadi simetris bilateral (disebut aneurisma cermin) atau terletak asimetris pada pembuluh darah yang berbeda. Multipel aneurisma dapat terjadi pada satu pembuluh darah nadi (arteri) yang sama.

Gejala
Aneurisma serebral hampir tidak pemah menimbulkan gejala, kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah satu saraf otak sehingga memberikan gejala sebagai kelainan saraf otak yang tertekan.
Aneurisma yang kecil dan tidak progresif, hanya akan menimbulkan sedikit bahkan tidak menimbulkan gejala. Pertanda awal bisa terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah. Sebelum aneurisma berukuran besar mengalami ruptur (pecah), pasien akan mengalami gejala seperti 1:
- Sakit kepala berdenyut yang mendadak dan berat
- Mual dan muntah
- Gangguan penglihatan (pandangan kabur/ganda, kelopak mata tidak membuka)
- Kaku leher
- Nyeri daerah wajah
- Kelumpuhan sebelah anggota gerak kaki dan tangan
- Denyut jantung dan laju pernapasan naik turun
- Hilang kesadaran (kejang, koma, kematian)
- Tidak mengalami gejala apapun

Pecahnya aneurisma serebral adalah berbahaya dan biasanya menimbulkan perdarahan di dalam selaput otak (meninges) dan otak sehingga mengakibatkan perdarahan subaraknoid (PSA) dan perdarahan intraserebral (PIS) yang keduanya mirip gejala stroke. Juga dapat terjadi perdarahan ulang, hidrosefalus (akumulasi berlebihan dari cairan otak), vasospasme (penyempitan pembuluh darah), dan aneurisma multipel.

Risiko ruptur (pecahnya) aneurisma serebral tergantung pada besarnya ukuran aneurisma. Makin besar ukurannya, makin tinggi risiko untuk pecah. Angka ruptur aneurisma serebral kira-kira 1,3% per tahun. 3 Sebenarnya dapat dilakukan skrining pencitraan, tetapi tidak efektif dari segi pembiayaan. 4

Tingkat keparahan dari perdarahan subaraknoid (PSA) yang terjadi pada ruptur aneurisma serebral, dapat menggunakan Skala Hunt-Hess 1:

1. Grade 1: asimtomatik (tidak bergejala) atau sakit kepala ringan dan kaku kuduk ringan (angka harapan hidup sebesar 70 %)
2. Grade 2: sakit kepala ringan sampai sedang, kaku kuduk, tidak ada gangguan saraf selain kelumpuhan saraf otak (angka harapan hidup sebesar 60 %)
3. Grade 3: somnolen (mengantuk) dengan gangguan saraf minimal (angka harapan hidup 50%)
4. Grade 4: stupor, hemiparesis (lumpuh separuh tubuh), awal dari kekakuan deserebrasi, dan gangguan vegetatif (angka harapan hidup 20 %)
5. Grade 5: koma dalam, kekakuan deserebrasi (angka harapan hidup 10%)
6. Grade 6: mati batang otak (sesuai dengan kriteria perdarahan subaraknoid grade 6)
Klasifikasi Fisher Grade mengelompokkan penampakan perdarahan subaraknoid berdasarkan pemeriksaan CT scan 1:
1. Grade 1: Tidak ada perdarahan.
2. Grade 2: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan < 1 mm
3. Grade 3: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan >1 mm
4. Grade 4: perdarahan subaraknoid tanpa memandang tebal perdarahan tetapi disertai perdarahan intraventrikuler atau perluasan perdarahan ke jaringan otak (lapisan parenkim otak)
Klasifikasi Fisher Grade lebih jelas mendeskripsikan perdarahan subaraknoid (PSH), tetapi kurang berguna dalam hal prognostik dibandingkan dengan Skala Hunt-Hess.

Diagnosis.
Di negara maju, aneurisma pada stadium dini lebih banyak ditemukan. Hal ini karena banyak orang yang menjalani pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) sehingga aneurisma pada tingkat awal dapat terlihat jelas. 1
Kadang aneurisma tidak sengaja ditemukan saat ”check up” dengan menggunakan seperti CT scan, MRI atau angiogram. Diagnosis pasti aneurisma pembuluh darah otak, beserta lokasi dan ukuran aneurisma dapat ditetapkan dengan menggunakan pemeriksaan angiogram yang juga dipakai sebagai panduan dalam pembedahan. 1
Pungsi lumbal biasanya tidak perlu dilakukan, kecuali jika diduga terdapat meningitis atau infeksi lainnya. Jika diperlukan, bisa dilakukan pungsi lumbal untuk melihat adanya darah di dalam cairan serebrospinal. Kemungkinan juga bisa terjadi leukositosis yang tidak terlalu berarti.1
Vasospasme (penyempitan pembuluh darah)
Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) merupakan komplikasi dari perdarahan subaraknoid yang disebabkan oleh pecahnya aneurisma serebral. Biasa terjadi kira-kira 1 sampai 2 minggu setelah terjadinya perdarahan awal di mana terjadi spasme pembuluh darah yang akhirnya menyebabkan stroke. Penyebab dari vasospasme tersebut diperkirakan terjadi secara sekunder akibat proses inflamasi ketika darah dalam ruang subaraknoid mengalami penyerapan. Terlihat sel-sel makrofag dan netrofil yang masuk ke dalam ruang subaraknoid untuk memfagositosis eritrosit dan hemoglobin ekstrakorpuskuler, terjebak dalam subaraknoid, mati dan mengalami degranulasi 3-4 hari setelahnya, serta mengeluarkan banyak endotelin dan radikal bebas yang menginduksi vasospasme. Namun, penyempitan pembuluh darah hanyalah satu komponen dari proses inflamasi yang akan berlanjut lagi. 5,6
Vasospasme diamati dengan banyak cara. Salah satunya dengan metode noninvasif seperti Doppler transkranial, merupakan suatu metode yang mengukur aliran darah dalam arteri otak menggunakan gelombang ultrasonik. Ketika pembuluh darah menyempit karena vasospasme, aliran darah juga akan terdeteksi meningkat. Jumlah darah yang mencapai otak juga dapat diukur dengan CT scan atau MRI atau nuclear perfusion scanning. Pemeriksaan definitif, tetapi invasif untuk mendeteksi vasospasme adalah dengan angiografi serebral. 5
Secara umum disepakati bahwa untuk mencegah atau mengurangi risiko kerusakan saraf permanen, bahkan kematian, maka vasospasme harus diterapi secara agresif. Hal ini dilakukan dengan pemberian obat dan cairan secara dini, dikenal sebagai terapi “Tripel H” untuk mengendalikan aliran darah yang menuju dan beredar di sekitar pembuluh nadi (arteri) otak yang tersumbat5:
1. Hipertensi (tekanan darah tinggi)
2. Hipervolemi (kelebihan cairan)
3. Hemodilusi (pengenceran darah)
Untuk pasien yang tidak efektif diterapi dengan “Tripel H”, dapat diterapi dengan memasukkan balon angioplasti ke dalam pembuluh darah nadi (arteri) yang tersumbat untuk melebarkan pembuluh darah nadi tersebut sehingga meningkatkan aliran darah ke otak. Direkomendasikan bahwa evaluasi aneurisma dilakukan pada pusat-pusat spesialistik yang menyediakan tenaga ahli bedah saraf maupun ahli radiologi intervensi, yang keduanya sama-sama dapat melakukan angioplasti tanpa harus saling merujuk. 5
Terapi
Untuk aneurisma yang belum pecah (ruptur), terapi ditujukan untuk mencegah agar aneurisma tidak pecah, dan juga agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut dari aneurisma tersebut. Sedangkan untuk aneurisma yang sudah pecah (ruptur), tujuan terapi adalah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut dan untuk mencegah atau membatasi terjadinya vasospasme. Penderita harus segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktivitas berat. Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan. 1
Terapi darurat untuk pasien yang mengalami ruptur (pecah) aneurisma serebral mencakup pemulihan fungsi pernapasan dan mengurangi tekanan dalam rongga tengkorak (tekanan intrakranial). Akhir-akhir ini, ada dua alternatif terapi untuk tatalaksana aneurisma serebral, yaitu kliping operatif dan koiling endovaskuler. Jika memungkinkan, kedua jenis terapi ini dilakukan pada 24 jam pertama setelah perdarahan untuk mengatasi aneurisma yang pecah, serta mengurangi risiko perdarahan ulang.6,7

Kliping operatif
Kliping operatif diperkenalkan pada tahun 1937. Terapi ini mencakup kraniotomi (pembukaan tengkorak), melihat aneurismanya, dan menutup dasar aneurisma dengan klip yang dipilih khusus sesuai dengan area terjadinya aneurisma. Pemasangan klip logam kecil di dasar aneurisma bertujuan supaya bagian dari pembuluh darah yang menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh darah. 1 Teknik operasi ini telah berkembang dan menurunkan angka kekambuhan aneurisma.
Koiling endovaskuler
Koiling endovaskuler diperkenalkan tahun 1991. Teknik ini dilakukan dengan pemasangan kateter melalui pembuluh nadi paha (Arteri femoralis) menuju aorta, pembuluh nadi otak, dan akhirnya ke aneurismanya. Dengan bantuan sinar X, dipasang koil logam di tempat aneurisma pembuluh darah otak tersebut. Ketika kateter berada di dalam aneurisma, koil platina didorong masuk ke dalam aneurisma, lalu dilepaskan. Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut, dan diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan membeku dan menutupi seluruh aneurisma tersebut. 1
Koil-koil ini akan merangsang reaksi pembekuan di dalam aneurisma sehingga dapat menghilangkan aneurisma itu sendiri. Teknik ini hanya memerlukan insisi kecil sebagai tempat masuknya kateter. Pada kasus di mana aneurismanya memiliki dasar yang lebar, sebuah sten dipasang pada pembuluh darah nadi sebagai pemegang kumparan, namun studi pemasangan sten jangka lama dalam pembuluh darah otak belum dilakukan.

Manfaat dan risiko terapi kliping operatif dan koiling endovaskuler
Keduanya memiliki risiko yang sama dalam menimbulkan stroke dan kematian. 8 Namun, percobaan ISAT menunjukkan bahwa risiko ruptur (pecah) aneurisma turun 7% lebih rendah setelah dilakukan terapi koiling endovaskuler daripada terapi kliping operatif. Akan tetapi, terapi koiling endovaskuler memiliki angka kekambuhan yang lebih tinggi setelah dikonfirmasi dengan angiografi.
Contohnya, penelitian tahun 2007 di Paris mengindikasikan bahwa 28,6% kekambuhan aneurisma terjadi setelah satu tahun dilakukan koiling endovaskuler dan kekambuhan akan meningkat sejalan lamanya waktu. Akan tetapi, koiling endovaskuler memiliki angka kesembuhan 22,6% lebih tinggi daripada kliping operatif. Hasil penelitian tersebut hampir sama dengan grup penelitian yang lain. 9
Namun, tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa semakin tinggi angka kekambuhan setelah koiling endovaskuler, maka semakin tinggi pula risiko perdarahan ulang. Sejauh ini, penelitian ISAT menggarisbawahi bahwa tidak ada peningkatan risiko perdarahan ulang dan angka kematian akibat perdarahan subaraknoid turun 7% setelah terapi koiling endovaskuler. Pada penelitian ISAT, perlunya terapi ulang aneurisma dengan koiling endovaskuler sebesar 6,9 kali lebih besar daripada terapi kliping operatif. 10
Oleh karena itu, terlihat bahwa koiling endovaskuler menyebabkan pemulihan pasien aneurisma lebih cepat daripada kliping operatif, tetapi meningkatkan angka kekambuhan setelah terapi. Data untuk aneurisma yang tidak ruptur (pecah), sedang dikumpulkan.
Pasien yang menjalani koiling endovaskuler perlu menjalani serangkaian pemeriksaan (seperti MRI/MRA, CTA, atau angiografi) untuk mendeteksi kekambuhan dini. Jika terdeteksi adanya kekambuhan, aneurisma harus diterapi ulang, baik dengan kliping operatif maupun koiling endovaskuler lagi. Risiko kliping operatif sangat tinggi pada pasien yang sebelumnya menjalani terapi koiling endovaskuler. Pada akhirnya, keputusan apakah terapi menggunakan kliping operatif atau koiling endovaskuler, harus dilakukan oleh tim yang telah berpengalaman memakai kedua teknik terapi tersebut.

Dilema terapi aneurisma yang tidak ruptur (pecah)
Aneurisma yang sudah pecah, harus diterapi untuk mencegah perdarahan ulang (kecuali terjadi ketidakstabilan hemodinamika, usia yang sangat lanjut, atau mati batang otak). Akan tetapi, jika aneurisma tersebut tidak pecah, ini akan menjadi dilema tersendiri. Bahkan jika ingin diterapi, timbul dilema tentang jenis terapi apa yang dipilih.
Keputusan dalam memberikan terapi bersifat individualistik dan harus ditetapkan oleh dokter yang berpengalaman. Pemilihan terapi harus memperhatikan riwayat pasien atau risiko jika tidak diterapi. Risiko terapi dan risiko tidak diterapi, bervariasi tergantung faktor pasien atau faktor aneurismanya sendiri. Faktor pasien, misalnya usia dan penyakit penyerta. Sedangkan faktor aneurisma terdiri dari ukuran, lokasi, dan bentuk aneurisma.

Risiko riwayat pecahnya aneurisma yang belum pecah, tidak diketahui secara pasti. Akan tetapi, penelitian ISUIA menunjukkan bahwa risiko pecahnya aneurisma berukuran kecil hanya 0,05 % per tahun. 11 Kemudian penelitian ISUIA yang lain menunjukkan bahwa aneurisma berukuran < 7 mm pada pembuluh darah otak bagian depan, memiliki risiko 0% untuk mengalami ruptur (pecah) dalam jangka waktu 5 tahun. Akan tetapi, jika dulunya telah pernah mengalami aneurisma dan jika lokasi aneurisma berada di lokasi lain, (misalnya daerah basalis dan posterior / belakang) tentu risiko ruptur jauh lebih besar.

Penelitian ISUIA juga menyatakan bahwa angka kecacatan dan kematian 1 tahun setelah operasi tanpa perdarahan subaraknoid, sebesar 6,5 % untuk pasien berusia < 45 tahun, 14,4 % untuk pasien berusia 45-65 tahun, dan 32 % untuk pasien > 64 tahun. Peneliti menyimpulkan bahwa risiko operasi lebih besar daripada manfaatnya jika pasien memiliki aneurisma <10 mm tanpa perdarahan subaraknoid sebelumnya. Risiko kecacatan dan kematian akibat operasi aneurisma yang belum ruptur (pecah), diperkirakan masing-masing sebesar 4-10,9% dan 1-3 %. 12,13

Pada studi bersama aneurisma serebral dan perdarahan subaraknoid, ditemukan bahwa diameter aneurisma yang kritis untuk pecah adalah berukuran 7-10 mm. Penelitian lain banyak juga yang mengungkap tingginya angka pecah aneurisma yang sebelumnya belum pecah. 14, 15 melakukan terapi atau tidak pada aneurisma yang belum ruptur (pecah), memerlukan pertimbangan yang sangat besar. Dokter harus melihat semua data relevan dari penelitian dan riwayat penelitian. Semua ini harus dikonsultasikan dengan pasien, termasuk kondisi khusus, penyakit penyerta, dan keinginan pasien. Beberapa pasien senang memilih terapi logis berdasarkan data statistik. Sebagian pasien lain lebih mengandalkan terapi alternatif. Keputusan membutuhkan waktu, kesabaran, pengalaman, dan pertemuan berulang kali dengan pasien.

Prognosis
Prognosis pasien dengan aneurisma serebral yang pecah, tergantung luas dan lokasi aneurisma, umur pasien, kesehatan umum, dan kondisi neurologis. 1 Beberapa orang dengan aneurisma serebral yang ruptur (pecah), meninggal setelah perdarahan awal. Orang lain dengan aneurisma serebral, pulih dengan sedikit atau bahkan tidak ada gangguan saraf. Faktor yang paling berpengaruh dalam menentukan prognosis adalah skala Hunt-Hess dan usia pasien. Umumnya, pasien dengan skala Hunt-Hess grade 1 dan 2 atau berusia lebih muda, memiliki prognosis baik karena dapat terhindar dari kematian ataupun cacat permanen. Sebaliknya, pasien yang berusia lebih tua dengan skala Hunt-Hess yang jelek, memiliki prognosis yang buruk. Secara umum, dua pertiga pasien memiliki prognosis yang buruk, meninggal atau mengidap cacat permanen. 16,17

Daftar Pustaka
1. Ropper AH, Brown RH. The cerebrovascular diseases. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2005: 718-22.
2. Frosch MP, Anthony DC, Girolami UD. The central nervous system. In: Kumar V, Abbas A, Fausto N [ed.]. Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadeplhia: Saunders ; 2005:1411–1412..
3. Brisman JL, Song JK, Newell DW (August 2006). Cerebral aneurysms. N Engl J Med 355 (9): 928–39.
4. Appel, Jacob M. Health care hard to recognize, tough to define, Albany Times Union, Nov. 12, 2009
5. Gallo, GL; Rafael Tamargo (October 2006). Leukocyte-endothelial cell interactions in chronic vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurol. Res 28 (7): 750–8..
6. Bederson J, Connolly E, Batjer H, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage : a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. Mar;40(3) 2009;994-1025.
7. Subarachnoid Hemorrhage. In: Goldstein L. A Primer on Stroke Prevention and Treatment - An Overview based on AHA/ASA Guidelines. Dallas, TX: Wiley-Blackwell; April 2009.
8. Raja PV, Huang J, Germanwala AV, Gailloud P, Murphy KP, Tamargo RJ. Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms: A critical review of the literature. Neurosurgery 62: 1187-1202, June 2008
9. Piotin, M; Spelle, L, Mounayer, C, Salles-Rezende, MT, Giansante-Abud, D, Vanzin-Santos, R, Moret, J (May 2007). "Intracranial aneurysms: treatment with bare platinum coils—aneurysm packing, complex coils, and angiographic recurrence.". Radiology 243 (2): 500–8.
10. Campi, A; Ramzi N, Molyneaux AJ, Summers, PE, Kerr, RS, Sneade, M, Yarnold, JA, Rischmiller, J, Byrne, JV (May 2007). "Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT).". Stroke 38 (5): 1538–44.
11. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. N Engl J Med. Dec 10 1998;339(24):1725-33.
12. Cloft HJ, Kallmes DF. Aneurysm packing with HydroCoil Embolic System versus platinum coils: initial clinical experience. AJNR Am J Neuroradiol. Jan 2004;25(1):60-2.
13. Solomon RA, Fink ME, Pile-Spellman J. Surgical management of unruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg. Mar 1994;80(3):440-6.
14. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. J Neurosurg. Aug 1993;79(2):174-82.
15. Tsutsumi K, Ueki K, Morita A, et al. Risk of rupture from incidental cerebral aneurysms. J Neurosurg. Oct 2000;93(4):550-3
16. Hop, Jeanette; Gabriel Rinkel, Ale Algra, Jan van Gijn (March 1997). "Case-Fatality Rates and Functional Outcome after Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review.". Stroke 28 (3): 660–4.
17. Ljunggren, B; Sonesson B, Säveland H, Brandt L (1985). Cognitive impairment and adjustment in patients without neurological deficit after aneurysmal SAH and early operation. Journal of Neurosurgery 62 (5): 673–9.